MERLAN

MERLAN: Méditerranée Education Rééducation des LAryngectomisés par la Natation

1. Les buts sont multiples

1.1. permettre aux laryngectomisés totaux la reprise de la baignade considérée comme interdite  et leur permettre une ré-appropriation de leur corps.

1.2. Eviter des initiatives individuelles (que les médias et notamment internet diffusent largement et sans contrôle), avec du matériel non sécurisé, qui expose à un risque d'accident par inhalation. 

Cette interdiction de principe est vécue comme une frustration, une contrainte supplémentaire et participe à une moindre qualité de vie.

Certains bravent cette interdiction en s'exposant dangereusement  et pis, s'en font écho sur internet par l'intermédiaire des réseaux sociaux

Deux EXEMPLES édifiants A NE PAS SUIVRE !

Obturation du trou par simple flexion du menton ou par expiration permanente lorsqu'on est sous l'eau !!!!

Obturation du trachéostome avec le doigt ou appui sur la valve pour les ECH (Echangeur Chaleur Humidité) en cas de prothèse phonatoire .

1.3  Réaliser  et promouvoir un système respiratoire avec double sécurité et mettre en place une procédure sécurisée pour la baignade.

2. Les différents systèmes respiratoires:

2.1. Deux types de respiration

2.1.1. la respiration "bucco-nasale" 

Le trachéostome et la bouche sont connectés par un tuyau souple.

A l'inspiration l'air passe par les fosses nasales, la cavité buccale, le tuyau de connexion puis la trachée. Il suit le trajet inverse à l'expiration.

Possibilité d'utilisation d'un embout type tuba, pour une meilleure préhension en bouche.

Ci contre Servona Servoaqua,

2.1.2. la respiration "trachéale"

Le trachéostome est connecté à un tuba, maintenu au niveau de la tête par des lunettes de natation ou un masque de plongée.

Ci joint un exemple historique:

Une connexion en L est nécessaire pour éviter les tensions excessives au niveau du trachéostome.

Le choix entre les 2 types de respiration dépend uniquement du confort de l'utilisateur.

2.2. Sécurité

Le risque est celui de la pénétration accidentelle d'eau dans les voies aériennes. Elle peut avoir lieu à deux endroits.

- au niveau du trachéostome

- par l'extrémité "aérienne" du tuyau de connexion

2.2.1. Eviter la pénétration d'eau au niveau du trachéostome

Le principe est de doubler les sécurités. A priori aucun système sur le marché ne répond actuellement à cette condition.

a. avec une canule à ballonnet

On utilise

- une canule à ballonnet, du plus grand diamètre possible,

- maintenue par un collier extensible, à scratch,

L'étanchéité st assurée par le gonflage du ballonnet. 

L'introduction de la canule et le gonflage du ballonnet peuvent être responsables de toux, notamment pour ceux qui ne portent habituellement de canule. Une anesthésie de la trachée par un spray de xylocaïne évitera ce désagrément.

Plusieurs système existent, mais pas la commercialisation en France par des distributeurs agréés !!!. Heimomed Aquater, Fahl Larchel.

Heinomed Aqua-ther	Fahl Larchel

Sinon, on peut utiliser une partie d'un tuba, des connecteurs et tuyaux annelés (utilisés en médecine). Il faut être intransigeant sur la solidité des connexions (collées, maintenues par collier de serrage...)

Un exemple "maison"

b. avec un système d'adhésif

C'est le cas du Lary Freedom Snorkel qui se connecte notamment avec les adhésifs du système Provox d'ATOS

Il est aisé  à mettre en place.

On lui reprochera:

- le collier rigide en nylon qui n'est pas du tout adapté aux laryngectomisés

- et surtout un INCONVENIENT MAJEUR: le risque de désadaptation du système respiratoire et de la bague de l'adhésif. La force de maintien est largement insuffisante.

C'est un système DANGEREUX (cliquez sur l'image ci-dessous)

Lary Freedom Snorkel disconnexion

c. avec canule à ballonnet et système d'adhésif

Le principe est celui de la DOUBLE SECURITE : permettre l'étanchéité au niveau du trachéostome en combinant une canule à ballonnet et un adhésif.

Pour l'instant il ne semble pas exister sur le marché un tel système 

Ci joint quelques photographies d'un montage possible avec une canule de Shiley, souple, armée, à collerette mobile.

On bénéficie à la fois de l'étanchéité donné par le ballonnet et par l'adhésif. Par ailleurs la canule ne peut pas être détachée de l'adhésif. Elle sera en outre sécurisée par un collier cervical.

d. permettre les mouvements de la tête

Utilisation de tuyau annelés, extensibles pouvant s'adapter à l'anatomie de chaque patient, limitant la traction sur le système respiratoire au niveau du trachéostome

2.2.2. Eviter la pénétration d'eau par "l'extrémité aérienne" du tuyau annelé

a. si la respiration est bucco-nasale

En cas de lâchage accidentel de l'embout, il existe un risque de pénétration d'eau . Ce risque peut être éliminé en maintenant l'embout par des sangles, selon le principe utilisé par les nageurs de combat ou dans la plongée 'Tech".

b.  si la respiration est trachéale avec système de tuba,

 il doit être muni d'un piège à eau à son extrémité "aérienne"

2.2.3. Eliminer l'eau de condensation

3. Les procédures

Pré requis

1. Etre accompagné d'un non laryngectomisé, sachant nager, ayant parfaitement compris le principe de la respiration bucco-nasale ou trachéale sur tuba, ayant un minimum de connaissance de secourisme (aspiration trachéale, ventilation sur Ambu, utilisation d'oxygène médical ...)

2. Avoir à portée de de main le matériel pour réaliser une aspiration trachéale, une ventilation assistée, avec oxygène. 

3. Pouvoir rapidement joindre les services de secours, évacuer rapidement l'accidenté.

4. Idéalement, le plan d'eau doit permettre de reprendre pied avec le niveau de l'eau au dessous du trachéostome.

Préliminaires avant l'immersion.

 1. Mise en place du système respiratoire

La canule utilisée est une canule à ballonnet, non fenêtrée, sans chemise interne, au mieux en silicone pour une meilleure tolérance de la muqueuse de la trachée

1.1. La mise en place de la canule peut être responsables de toux. Pour l'éviter on peut pulvériser de la Xylocaïne dans la trachée et/ou enduire le ballonnet de gel de Xylocaïne.

1.2. La canule est maintenue par un cordon élastique avec des attaches Velcro.

1.3. Le ballonnet est alors gonflé avec un volume dépendant des caractéristiques de la canule utilisée. 

1.4. L'étanchéité est vérifiée expirant et en obturant la canule avec l'index : il ne doit pas y avoir de passage d'air perçu au niveau du trachéostome.

1.5. Le tuyau annelé est branché sur la canule.

Qu'il s'agisse du tuba ou de l'embout buccal un essai respiratoire est fait " à sec". Il faudra parfois s'habituer car la longueur du tuyau peut demander des efforts respiratoires plus importants qu'à l'habitude (espace mort).

2. Vérifications ultimes:

En ayant pied, avec un appui possible sur le bord du bassin, 

2.1. vérification de l'étanchéité

L'étanchéité est vérifiée en expirant et en obturant l'extrémité du tuyau annelé avec l'index. Il ne doit pas y avoir de bulles s'échappant de l'orifice de trachéotomie

2.2. réalisation de quelques cycles respiratoires.

C'est parti !!!! 

Rester à proximité du bord

Privilégier la brasse

Ces procédures ont été  écrites en accord avec les

Consignes de sécurité du Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust

• Il faut préalablement s’entraîner à sec
• Utiliser des liens avec Velcro pour fixer la canule
• Toujours nager en présence d’une personne qui sait ce qu’est une laryngectomie et qui a compris le fonctionnement du tuba pour laryngectomisé
• dans une profondeur d’eau au dessous du niveau du trachéostome quand vous êtes debout
• La brasse est le style de nage qui est le plus adapté pour éviter l’expulsion accidentelle de la canule. Dans touts les cas, et surtout avec d’autres styles de nage, dans les piscines publiques, nager au bord du bassin, au cas où vous seriez accidentellement frappé.
• Ne débranchez jamais le tuba ou la pièce buccale de la canule quand vous êtes dans l’eau
• Portez toujours un badge précisant votre statut de laryngectomisé pour les paramédicaux susceptibles de vous porter assistance
• En cas d’inhalation, de principe, même si vous vous sentez bien, consulter votre médecin traitant pour une prescription d’antibiotiques. En effet vous pouvez présenter dans les 3 jours qui suivent l’inhalation une infection pulmonaire grave.
• Les manoeuvres de réanimation sont plus faciles avec la canule en place et ballonnet gonflé. La canule ne doit être retirée que si elle est obstruée

Pour en savoir plus: les références bibliographiques

1. Büntzel J, Büntzel H, Mücke R, Besser A, Micke O. Sport in the Rehabilitation of Patients After Total Laryngectomy. Anticancer Res. 2016 Jun;36(6):3191–3194.
2. Manestar D, Tićac R, Manestar K, Linsak Z, Corak D, Kavanagh MM, Prgomet D, Starcević R. Postlaryngectomy olfactory rehabilitation and swimming. Coll. Antropol. 2013 Dec;37(4):1147–1152.
3. Karamzadeh AM, Armstrong WB. Aquatic activities after total laryngectomy. Otolaryngol.--Head Neck Surg. Off. J. Am. Acad. Otolaryngol.-Head Neck Surg. 2001 Nov;125(5):528–532.
4. Landis BN, Giger R, Lacroix J-S, Dulguerov P. Swimming, snorkeling, breathing, smelling, and motorcycling after total laryngectomy. Am. J. Med. 2003 Mar;114(4):341–342.