ET LA GREFFE DU LARYNX ... ???

Réunion du 7/12/2019

Dans les cas où une laryngectomie pour cancer est réalisée, la greffe du larynx, serait la garantie de conserver une qualité de vie idéale.

Au mieux, la transplantation du larynx devrait être

1 - réalisée en même temps que la laryngectomie, et ne pas retarder si nécessaire la réalisation d'un traitement adjuvant (radiothérapie ou radiochimiothérapie),

2 - permettre la conservation des 3 fonctions pharyngo-laryngées : phonation, respiration et déglutition,

3 - être durable.

1. Le 1^er critère est illusoire :

Il exige la nécessité d'avoir un donneur compatible avec le receveur, sans délai après la décision opératoire.

Sinon une transplantation dans un second temps est-elle techniquement réalisable ? La question se pose, car elle devrait être réalisée

sur une anatomie modifiée par la laryngectomie/curage ganglionnaire,
sur des tissus avec une fibrose cicatricielle importante d’autant que la première chirurgie aura été, plupart du temps, suivie d’une radiothérapie voire une radio-chimiothérapie adjuvante.

2. Les 3 fonctions pharyngo-laryngées seront-elles toutes assurées ? C’est à dire :

plus de nécessité de la canule trachéale (plus de "trou"),
absence de fausses route, notamment salivaire, possibilité de s'alimenter normalement par la bouche,
voix socialement efficace aussi bonne que la voix oesophagienne après laryngectomie totale.

Outre la nécessaire vitalité du greffon, dépendant de la qualité des anastomoses vasculaires, le maintien de ces fonctions nécessite une réinnervation du transplant.

3. La durabilité pour une allogreffe[1] est dépendante de la prise d’un traitement immunosuppresseur au risque de rejet.

Ce traitement est-il licite quand l’indication de la laryngectomie est le cancer ?

Où en est-on actuellement ?

1. Une revue exhaustive de la littérature anglaise a été publiée dans le Laryngoscope en aôut

2017 (1). Elle retrouve 5 articles concernant, en tout, 2 cas de transplantations.

L’indication n’était pas un cancer mais des dommages laryngés postraumatiques.

- accident de moto 20 ans auparavant pour un homme de 40 ans,

- sténose laryngotrachéale pour une femme de 51 ans après intubation trachéale prolongée et extubations itératives.

Le transplant n’a pas seulement concerné le larynx mais une partie de la trachée, du pharynx, la thyroïde et les parathyroïdes, les nerfs récurrents (nerfs moteurs du larynx), une portion de la veine jugulaire interne pour l’un, les 2 veines jugulaires interne pour l’autre, les carotides primitives et externes pour l’un, les artères thyroïdiennes supérieures pour l’autre.

La première transplantation a eu lieu en 1998 à la clinique de Cleveland

Une deuxième transplantation a eu lieu en octobre 2010, au centre médical Davis de l'Université de Californie, au cours d'une opération marathon de 18 heures étalée sur deux jours.

La reprise de déglutition a été possible à 3 mois pour l’un et 11 mois pour l’autre.

La phonation était considérée comme quasiment normale.

Mais les patients sont restés dépendants d’une canule trachéale.

2ième greffe du larynx au monde (Cleveland USA)

Malheureusement, pour un patient, un processus de rejet chronique sur 10 ans, a rendu le larynx non fonctionnel et a nécessité son explantation.

De multiples complications, conséquences du traitement antirejet, ont dégradé la qualité de vie.

Il faut aussi noter, un cancer de l’amygdale, de découverte fortuite au cours de l’explantation chez un des patients, ... induit par les immunosuppresseurs ?

2. D’autres expériences on été relatées, mais n’ont pas fait l’objet de publication soumise à un comité de lecture ....

2.1. Duque, Tinitinago et Terris

auraient réalisés 14 transplantations: 4 sur larynx traumatique, 8 sur sténoses laryngées et 2 sur des tumeurs du larynx

2.2. En Pologne

1 cas : Homme 37 ans. Sous immunosuppression pour cancer hépatique depuis 2001. Laryngectomie pour Cancer en 2009

Transplantation en 2015

En conclusion,

Si la transplantation du larynx est l'objectif idéal à atteindre après laryngectomie pour cancer, bien des progrès restent à accomplir avant qu'elle réponde aux critères

- d'efficacité

- de sécurité

- de durabilité

Actuellement ces transplantations ne sont le fait que de très rares équipes, pour un nombre de cas très limités, en dehors du contexte de cancer.

[1] Allotransplantation : greffe utilisant une transplant issu d’un donneur humain